Weiterhin hoher Forschungsbedarf bei MS

Rückblick auf die MScience. MShift. im November 2019 in Hamburg

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Multiple Sklerose – weiterhin hoher Forschungsbedarf

Da die Multiple Sklerose bislang nicht heilbar ist, gibt es trotz aller Fortschritte in den vergangenen Jahren noch erheblichen Forschungsbedarf. Es wird insbesondere nach neuen Substanzen gesucht, mit denen sich die Krankheitsaktivität noch besser unter Kontrolle bringen und die Behinderungsprogression möglichst aufhalten lässt. Die aktuell bei der MS im Fokus stehenden Themen waren Gegenstand der Fortbildungsveranstaltung MScience. MShift von Sanofi-Genzyme im November 2019 in Hamburg. Weiterhin wurde in vielen Bereichen auch ein Blick über den Tellerrand gewagt – zum Beispiel aufseltene Krankheitsbilder wie den Morbus Pompe und den Morbus Fabry sowie auf Erfahrungen mit Immunmodulatoren in der Rheumatologie.

Zwischen der schubförmigen und der progredienten MS differenzieren

Bei der Multiplen Sklerose wird derzeit die schubförmig-remittierende MS (RRMS), die sekundär progrediente MS (SPMS) sowie die primär progrediente MS (PPMS) unterschieden. Welche Krankheitsform vorliegt, ist laut Professor Dr. Dr. Sven Meuth aus Münster weitgehend genetisch determiniert. Der Neurologe hält die Differenzierung in diese drei Unterformen dabei für wenig sinnvoll. Aus seiner Sicht ist es besser, zwischen einer schubförmigen und einer progredienten Verlaufsform zu unterscheiden – jeweils mit und ohne Krankheitsaktivität. Mit der Krankheitsprogression verschieben sich dabei oftmals die akute und die chronische Krankheitsaktivität, der akute Anteil nimmt ab, der chronische Anteil hingegen zu. Das spiegelt sich in einer etwas anderen Verteilung der Entzündungszellen wider.1,2 Somit könnte beispielsweise der Rückgang der Schubrate mit zunehmendem Alter erklärt werden. Ein wesentliches Behandlungsziel bei der MS sollte es nach Meuth sein, der Verschiebung bei der Beteiligung der Entzündungszellen entgegenzuwirken, um damit zugleich die Progression der MS möglichst abzuwenden.

Betreuung von Frauen mit Multipler Sklerose

Eine besondere Situation liegt in der Praxis bei der Betreuung von Frauen mit MS vor. Anders als bei Männern muss die Behandlung bei Frauen stärker deren jeweiliger Lebenssituation angepasst werden. Dabei kommen in den einzelnen Lebensphasen unterschiedliche Fragen zum Tragen, berichtete Dr. Birte Elias-Hamp aus Hamburg. Es ist nach ihren Worten ein Unterschied, ob Frauen in ihrer reproduktiven Phase zu betreuen sind, wenn kein aktueller Kinderwunsch besteht oder bei der Entwicklung des Kinderwunschs, in der Schwangerschaft, in der Stillzeit oder im Klimakterium. Was dies konkret bedeutet, verdeutlichte die Neurologin am Beispiel von Frauen, die eine Verschlechterung von MS-Symptomen in der prämenstruellen oder menstruellen Phase berichten. Die Ursache des Phänomens ist noch unklar, doch es gibt Beobachtungen, dass die Symptomverschlechterung erheblich geringer ausfällt, wenn die betreffenden Frauen orale Antikontrazeptiva einnehmen.3 Da es keine Hinweise darauf gibt, dass die Wirkstoffe ungünstige Auswirkungen auf den Verlauf der MS haben, steht dem Rat, die Einnahme bei menstrueller Symptomverschlechterung zu versuchen, nichts entgegen.

MS und Familienplanung

Einen erhöhten Beratungsbedarf gibt es nach Elias-Hamp, wenn sich bei Frauen mit MS ein Kinderwunsch entwickelt. Eine retrospektive Befragung bei Patientinnen im Alter zwischen 21 und 35 Jahren hat dabei ergeben, dass 8,5 Prozent der Frauen die Elternschaft aufgrund der MS ablehnen. Weitere 15,8 Prozent der Frauen entschieden sich gegen eine Schwangerschaft, weil sie sich in dieser Frage durch ihren Neurologen verunsichert fühlten.4 „Das ist ein sehr bedauerliches Ergebnis“, betonte Elias-Hamp in Hamburg. Die behandelnden Neurologen sollten aus ihrer Sicht die Frauen keinesfalls verunsichern, sondern vielmehr aktiv auf ihre Familienplanung ansprechen und ihnen durch eine sachliche Darlegung der Faktenlage Ängste nehmen. Denn im Verlauf der Schwangerschaft kommt es meist zu einem Rückgang der Krankheitsaktivität wie auch der Schubrate um bis zu 70 Prozent im dritten Trimenon. Zu rechnen ist allerdings postpartal mit einem Wiederanstieg der Schubrate. Die Schwangerschaft scheint zudem keinen begünstigenden Effekt auf die Progredienz der Erkrankung auszuüben. Viele Frauen mit MS fürchten, dass ihr Kind später ebenfalls an MS erkranken wird. Diese Sorge kann ihnen laut Elias-Hamp weitgehend genommen werden: Zwar ist das Erkrankungsrisiko für die Kinder etwas erhöht, es liegt bei zirka drei Prozent.5 „Im Umkehrschluss bedeutet das jedoch, dass 97 Prozent der Frauen ein gesundes Kind gebären werden“, erklärte die Neurologin. Ein erhöhtes Risiko für eine Fehlgeburt oder Missbildungen des Kindes besteht nach bisherigen Erkenntnissen nicht und der Verlauf der Schwangerschaft ist mit demjenigen bei gesunden Frauen vergleichbar. Auch kann die Entbindung ebenso wie bei gesunden Frauen erfolgen, die MS ist nicht per se eine Indikation für eine Sectio, wie eine finnische Studie zeigen konnte.6

Therapie der milden bis moderaten MS

Bei der Behandlung der Multiplen Sklerose sollte möglichst von Beginn an ein für den jeweiligen Patienten optimal geeignetes Präparat gewählt werden. Konkret bedeutet dies, dass der Wirkstoff eine gute Wirksamkeit möglichst über alle Altersgruppen zeigen sollte und dass er ein günstiges Sicherheitsprofil besitzt, betonte Professor Dr. Mark Obermann aus Seesen. Hinweise auf die klinische Wirksamkeit geben die Daten aus den Zulassungsstudien der Substanzen und auch die Ergebnisse der sich anschließenden Extensionsstudien sowie die Real-World-Daten. Diese gewinnen nach Obermann bei der Therapieentscheidung zunehmend an Bedeutung. Hilfreich sind auch Studien zur Häufigkeit von Therapieumstellungen unter Alltagsbedingungen, erklärte Dr. Stefan Ries aus Erbach. Eine aktuelle retrospektive Beobachtungsstudie ist der Frage der Umstellungsrate bei der Behandlung nach Gabe eines ersten MS-Therapeutikums nachgegangen.7 Generell zeigte sich in der Erhebung, dass das Therapieregime bei nahezu jedem zweiten Patienten im Verlauf von drei Jahren nach Beginn der Erstbehandlung umgestellt wurde. „In aller Regel ist dabei eine unzureichende Wirksamkeit die Ursache und erst in zweiter Linie sind es Probleme mit der Verträglichkeit“, erklärte der Neurologe.

Therapie der (hoch)aktiven MS

Auch bei der (hoch)aktiven MS gibt es verschiedene Therapieregime, die sich in ihrem Wirkmechanismus unterscheiden, berichtete Dr. Thomas Schulten aus Leverkusen. So gibt es Wirkstoffe, die eine Zell-Depletion bewirken, andere Substanzen wirken antimigratorisch, wieder andere reduzieren die Zell-Proliferation und führen Zellen in den programmierten Zelltod. Eine Behandlung mit solchen hochwirksamen MS-Therapeutika ist laut Schulten angezeigt, wenn bei der Diagnose der MS eine (hoch)aktive Erkrankung besteht (Window of Opportunity 1) oder sich diese im Verlauf der MS entwickelt (Window of Opportunity 2).8 Die Therapiewahl hat dabei stets individualisiert zu erfolgen. Welches Arzneimittel zur Anwendung kommt, hängt von vielen verschiedenen Faktoren ab. Als Beispiel führte Schulten neben der Wirksamkeit, Verträglichkeit und Sicherheit die vorliegenden Langzeiterfahrungen an, die Dauer bis zum Wirkeintritt sowie die Wirkdauer, die Vor- und gegebenenfalls die Komedikation sowie eine eventuell bestehende Komorbidität. Darüber hinaus spielt die Applikationsform eine wichtige Rolle, die Lebenssituation des Patienten und dabei beispielsweise auch die Frage, ob ein Kinderwunsch besteht sowie der Patientenwunsch und die zu erwartende Compliance.

Morbus Pompe und Morbus Fabry – Blick über den Tellerrand

Die Diagnose einer Multiplen Sklerose zu stellen, verlangt nicht selten einen gewissen detektivischen Spürsinn, wie bei der Veranstaltung in Hamburg deutlich wurde. Denn das Spektrum der differentialdiagnostisch zu bedenkenden Erkrankungen ist groß. Dazu gehören auch seltene Erkrankungen wie beispielsweise Morbus Pompe, der sich oftmals mit einer proximalen Muskelschwäche manifestiert, so Dr. Karl Christian Knop aus Hamburg. Es handelt sich um eine autosomal-rezessive, progressiv verlaufende Muskelerkrankung mit lysosomaler Glykogenspeicherung. Sie führt unbehandelt zu einer voranschreitenden Tetraparese, meist mit Rollstuhlpflichtigkeit und respiratorischer Insuffizienz, häufig mit der Notwendigkeit zur assistierten Beatmung. Problematisch ist vor allem der schleichende Verlauf der Erkrankung, der die oft lange Latenzzeit zwischen der Krankheitsmanifestation und der Diagnose erklärt. Eine möglichst frühzeitige Diagnosestellung, mittels z.B. eines einfachen Trockenbluttests, ist jedoch von entscheidender Bedeutung für die Prognose der Patienten, da mit der Enzymersatztherapie eine effektive Behandlung der Erkrankung möglich ist. Vor allem beim Vorliegen atypischer Befunde ist differentialdiagnostisch auch an die Möglichkeit eines Morbus Fabry zu denken. Es handelt sich ebenfalls um eine erblich bedingte lysosomale Speicherkrankheit. Diese ist durch einen Defekt des Enzyms Alpha-Galaktosidase A bedingt. Als Folge des Enzymdefekts resultiert eine Multisystemerkrankung mit progressiver Akkumulation von Globotriaosylceramid im Gewebe unterschiedlicher Organe. Die Diagnosesicherung erfolgt über die Bestimmung der Enzymaktivität und den Mutationsnachweis mittels Trockenbluttestung. Auch beim Morbus Fabry ist eine frühzeitige Diagnosestellung von zentraler Bedeutung, da auch bei diesem Krankheitsbild eine effektive Enzymersatztherapie möglich ist.

Zusammenfassung

Sowohl in der Diagnostik als auch der Therapie der Multiplen Sklerose hat sich in den vergangenen Jahren viel getan. Auf diagnostischer Ebene sind auch seltene Krankheitsbilder zu bedenken. Auf therapeutischer Ebene sorgt vor allem die Vielfalt der verfügbaren Wirkstoffe für Fortschritte, aber auch für eine zunehmende Komplexität der Behandlung. Diese sollte individualisiert erfolgen entsprechend der jeweiligen Krankheitsaktivität und dem Krankheitsverlauf. Die Therapiewahl sollte sich dabei an der Wirksamkeit, der Verträglichkeit und dem Sicherheitsprofil der verschiedenen Substanzen orientieren und auch an den individuellen Bedürfnissen der Patienten.

MS Ikon Apropos

Apropos

Es gibt bei der Multiplen Sklerose durchaus Parallelen zur Rheumatologie, in der ebenfalls Immunmodulatoren einen hohen Stellenwert besitzen. So hat der Einsatz von Biologika nach Professor Dr. Markus Gaubitz, Münster, zu erheblichen Fortschritten bei der Behandlung rheumatischer Erkrankungen geführt. „Die Rheumatologie hat sich dabei immer wieder als Motor neuer Therapieentwicklungen erwiesen“, so Gaubitz. Es wurden in der Vergangenheit kontinuierlich therapeutische Innovationen verfügbar, eine Entwicklung, die sich weiter fortsetzt. Inzwischen sind eine Reihe neuer Präparate mit unterschiedlichem Wirkansatz zur Behandlung von Erkrankungen wie der Rheumatoiden Arthritis (RA) verfügbar. Die neuen Substanzen bewirken in aller Regel ein frühzeitiges Ansprechen auf die Therapie und eine langfristige Krankheitskontrolle. Damit wird der Entwicklung von Gelenkdestruktionen und sich daraus ergebenden Behinderungen entgegengewirkt. Die bei einigen Wirkstoffen bereits vorliegenden langjährigen Erfahrungen bestätigen den Nutzen der Therapie und die positiven Auswirkungen auf die Prognose der Patienten.

MS Ikon Referenzen

Referenzen

  1. Rice CM et al., J Neurol Neurosurg Psychiatry 2013; 84: 1100-1106
  2. Schumacher AM et al., Neurol Int Open 2017; 1: E171–181
  3. Bansil S et al., Acta Neurol Scand 1999; 99: 91–94
  4. Lavorgna L et al., Neurology 2018 ; 90 (15 Supplement), P4.365
  5. Dahl J et al., Neurology 2005; 65: 1961–1963
  6. Jalkanen A et al., Mult Scler 2010; 16: 950–955
  7. Sacca F et al., Mult Scler 2018; 1352458518790390
  8. Ziemssen T et al., J Neurol 2016; 263: 1053–1065

Quelle

Veranstaltung MScience. MShift. am 15.-16. November 2019 in Hamburg

 

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