Therapie der Multiplen Sklerose

Die Behandlung der Multiplen Sklerose (MS) erfolgt primär medikamentös. Zu unterscheiden ist dabei zwischen einer Therapie des akuten Schubs und einer langfristigen krankheitsmodifizierenden, immunmodulatorischen Behandlung sowie einer symptomatischen Therapie MS-assoziierter Symptome.

Bei der Schubtherapie geht es im Wesentlichen darum, möglichst rasch die Entzündung einzudämmen und damit die Symptomatik zu bessern und die Schubdauer zu verkürzen. Es wird deshalb mit hochwirksamen Entzündungshemmern behandelt, zentrale Bedeutung kommt den Glukokortikoiden zu wie beispielsweise dem Methylprednisolon. Die Kortikoide werden in aller Regel als hochdosierte intravenöse Stoßtherapie für drei, oder in schweren Fällen für fünf Tage verabreicht. In sehr schweren Fällen kann zur Schubbekämpfung zudem eine Plasmapherese notwendig sein.

Stets ist ferner eine symptomatische Therapie angezeigt. Je nachdem, welche Symptome im Vordergrund stehen, kann diese zum Beispiel mit Medikamenten erfolgen oder auch nicht-medikamentös mittels Reha-Maßnahmen und/oder einer Physio- oder Ergotherapie sowie gegebenenfalls auch einer psychologischen Therapie (1). Ziel der symptomatischen Behandlung ist es, die Beschwerden der Patienten zu lindern, Funktionseinschränkungen zu bessern und die allgemeine Lebensqualität zu erhalten oder möglichst zu verbessern.

Immunmodulatorische Therapie – die Krankheitsaktivität eindämmen

Unabhängig von der Schubtherapie ist bei einer manifesten MS eine langfristige verlaufsmodifizierende Immuntherapie indiziert mit dem allgemeinen Ziel, die Krankheitsaktivität auf lange Sicht zu reduzieren und die Progression der MS möglichst zu verhindern. Während früher zwischen einer Basis-und einer Eskalationstherapie differenziert wurde, wird heutzutage in Abhängigkeit von der individuellen Krankheitsaktivität behandelt. Es wird dabei differenziert, ob eine milde, moderate oder schwere Krankheitsaktivität gegeben ist. Danach richtet sich unter anderem die Wahl der jeweiligen Medikation (1).

Das allgemeine Therapieziel besteht im Fehlen von Krankheitsaktivität, wobei insbesondere ein NEDA 3-Status  (NEDA=No Evidence of Disease Activity), also das Fehlen von neuen MRT-Läsionen, Krankheitsschüben und einer Behinderungsprogression angestrebt wird. Weitere Therapieziele können die Rückbildung bereits bestehender Behinderungen sowie der Erhalt und/oder die Besserung der Lebensqualität sein.

Durch die Zulassung verschiedener neuer Wirkstoffe zur immunmodulatorischen Therapie der MS kann eine sich an den Bedürfnissen der Patienten orientierende, individualisierte Therapie erfolgen. Die Patienten werden dabei mehr und mehr in die Therapieentscheidungen einbezogen. Durch die Erweiterung der Behandlungsmöglichkeiten sind die Therapieziele ehrgeiziger geworden: Es geht zunehmend auch darum, einen NEDA 5-Status zu erreichen, wobei über NEDA 3 hinaus eine Hirnatrophie nicht erkennbar ist und keine kognitiven Defizite bestehen, keine Fatigue und keine Einbußen der Lebensqualität.

Da Entzündungsprozesse vor allem in der frühen Phase der MS eine wesentliche Rolle spielen, ist eine früh einsetzende Behandlung mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten (DMD, Disease Modifying Drugs) wichtig, um das frühe „Window of Opportunity“ zu nutzen  Schreitet die Krankheit fort, so gilt es, die Behandlung frühzeitig zu optimieren und das zweite „Window of Opportunity“ zu nutzen. Hierbei wird eine Therapieeskalation vorgenommen, um nach einer nicht ausreichenden Basistherapie die Krankheitsaktivität erneut konsequent zu mindern.

Bei mildem bis moderatem Krankheitsverlauf stehen zur immunmodulatorischen Behandlung zwei orale Wirkstoffe zur Verfügung: Teriflunomid (Einnahme einmal täglich) und Dimethylfumarat (Einnahme zweimal täglich) (2). Es können weitere Substanzen, wie Interferon beta (einmal oder dreimal wöchentlich subkutan bzw. intramuskulär), Peginterferon beta-1a (zweiwöchentlich subkutan) und Glatirameracetat (einmal täglich oder dreimal wöchentlich subkutan), die als Injektion verabreicht werden, verordnet werden (2).

Bei (hoch)aktiver Multipler Sklerose kann mit den Wirkstoffen Alemtuzumab, Fingolimod, Natalizumab, Cladribin und Ocrelizumab behandelt werden (2). Alemtuzumab wird als Infusion in 

zwei Zwölf Monate auseinanderliegenden Behandlungsphasen gegeben. Fingolimod wird einmal täglich oral eingenommen; Natalizumab wird als Infusion einmal alle vier Wochen verabreicht. Cladribin wird in zwei Behandlungsjahren innerhalb vorgegebener Behandlungswochen einmal täglich oral eingenommen (3). Die Behandlung mit Ocrelizumab erfolgt initial mit zwei Infusionen innerhalb zwei Wochen, danach jedes halbe Jahr (4).

Für alle Wirkstoffe gilt, dass die entsprechenden Regelungen zum Monitoring der Wirksamkeit und Sicherheit der Therapie entsprechend den Fachinformationen sowie den Bekanntmachungen der EMA zu beachten sind.

Apropos

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Die krankheitsmodifizierende Therapie hat einen hohen Stellenwert für die Prognose von MS-Patienten. Wann welche Substanz zum Einsatz kommt, richtet sich vor allem nach der Krankheitsaktivität im individuellen Fall. Stehen mehrere Optionen zur Wahl, richtet sich die Behandlung nach den individuellen Bedürfnissen und Vorlieben der Betroffenen, die heutzutage zunehmend  in die Therapieentscheidung miteinbezogen werden. 

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Zusammenfassung

Die Behandlung der Multiplen Sklerose basiert auf drei Säulen: Der akuten Schubtherapie, einer verlaufsmodifizierenden langfristigen Therapie sowie der symptomatischen Behandlung. Die verlaufsmodifizierende Therapie orientiert sich an der Krankheitsaktivität im individuellen Fall. Je nach Krankheitsverlauf – ob mild bis moderat oder (hoch)aktiv – stehen verschiedene Therapieoptionen zur Verfügung.

Quellen

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  1. KKNMS-Leitlinie, Stand 13.08.2014: http://www.kompetenznetz-multiplesklerose.de/wp-content/uploads/2016/02/dgn-kknms_ms-ll_20140813.pdf (Letzter Zugriff: 23.08.2018)
  2. KKNMS-Qualitätshandbuch, http://www.kompetenznetz-multiplesklerose.de/wp-content/uploads/2017/09/KKNMS_Qualit%C3%A4tshandbuch_2017_webfrei.pdf (letzter Zugriff: 16.02.2018)
  3. http://www.kompetenznetz-multiplesklerose.de/wp-content/uploads/2018/01/KKNMS_Qualit%C3%A4tshandbuch_Cladribin_20180131_webfrei.pdf (Letzter Zugriff 16.02.2018)
  4. https://www.dmsg.de/multiple-sklerose-news/ms-therapien/meilenstein-fuer-die-therapie-der-fruehen-primaer-progredienten-multiple-sklerose-ocrelizumab-erhae/(Letzter Zugriff: 16.02.2018)

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